Підняття мембрани гайморової пазухи латеральним доступом за наявності лінійної кальцифікації

Анотація

Внутрішньопазушні кальцифікати (ISCs), що трапляються лише у 2,4 % випадків патології верхньощелепної пазухи, можуть становити складну клінічну проблему для лікарів-імплантологів. У деяких дослідженнях наведені рекомендації лише щодо кальцифікатів, локалізованих у центральних ділянках верхньощелепної пазухи. Водночас, у науковій літературі відсутні публікації, присвячені виконанню латерального синус-ліфтинга у випадках латерально (з боків) або периферично розташованих лінійних внутрішньопазушних кальцифікатів. Метою цієї роботи є демонстрація хірургічної тактики латерального доступу для підняття мембрани Шнайдера у 58-річної пацієнтки з лінійними та дрібноточковими кальцифікатами, внутрішньопазушним гіперостозом та набряком слизової оболонки, що поширюється вище середнього рівня пазухи.

Вступ

Внутрішньопазушні кальцифікати (ISCs) – це поодинокі або множинні кальцифікати в ділянці патологічно змінених параназальних (довкола носових) пазух, котрі візуалізуються на комп’ютерній томографії (КТ), як зони підвищеної рентгенологічної щільності. За даними Юн та співавт., внутрішньопазушні кальцифікати найчастіше виявляють при інфікуванні верхньощелепної пазухи.^1,2 Серед 510 пацієнтів із хронічним верхньощелепним синуситом (гайморитом), обстежених авторами, внутрішньопазушні кальцифікати були виявлені у 51 % випадків грибкового синуситу та лише у 3 % випадків негрибкового синуситу.¹ Корейські дослідники детально описали чотири форми внутрішньопазушних кальцифікатів та три типи їхньої локалізації, що є цінним для планування дентальної імплантації.¹

Існує потреба диференціювати внутрішньопазушні кальцифікати від інших рентгеноконтрастних утворень (зокрема остеобластичного остеїту стінок верхньощелепної пазухи,^2,3 реактивного остеогенезу,⁴ антроліту верхньощелепної пазухи^5,6 тощо), локалізованих по периферії верхньощелепної пазухи або в її стінках.

В англомовній науковій літературі наявні лише поодинокі джерела, у яких наведені рекомендації щодо планування дентальної імплантації із синус-ліфтингом або без нього за наявності кальцифікатів у верхньощелепній пазусі.^7,8 У цих дослідженнях розглядаються виключно випадки центрального розташування кальцифікатів у верхньощелепній пазусі.^7,8 Водночас, у науковій літературі відсутні публікації, присвячені виконанню латерального синус-ліфтинга у випадках латерально (з боків) або периферично розташованих лінійних внутрішньопазушних кальцифікатів.

Метою цієї роботи є демонстрація хірургічної тактики латерального доступу для підняття мембрани Шнайдера у 58-річної пацієнтки з лінійними та дрібноточковими кальцифікатами, внутрішньопазушним гіперостозом та набряком слизової оболонки, що поширюється вище середнього рівня пазухи.

Опис клінічного випадку

58-річна пацієнтка європеоїдної раси звернулася з приводу безуспішного лікування періапікального ураження зуба 1.6. За даними конусно-променевої комп’ютерної томографії (рис. 1) було виявлено лінійний кальцифікат із чіткими рівними контурами (довжиною 10,04 мм в передньозадньому напрямку та товщиною від 1,08 до 1,7 мм), локалізований уздовж латеральної стінки правої верхньощелепної пазухи. Крім того, вздовж латеральної та медіальної стінок пазухи, визначалися множинні дрібноточкові кальцифікати. Лінійний кальцифікат мав неоднорідну структуру. Щільність внутрішньопазушних кальцифікатів варіювала від 450 до 842 одиниць Хаунсфілда (HU). Також уздовж нижньої стінки верхньощелепної пазухи візуалізувався гіперостоз. Запальні зміни слизової оболонки навколо кальцифікатів і періапікального ураження візуалізувалися у вигляді двох округлих набряків⁹: латерального, розміром 17,60 × 27,60 × 28,04 мм та нижнього – 21,20 × 17,40 × 21,40 мм. Потовщення слизової оболонки вздовж медіальної, нижньої та латеральної стінок правої верхньощелепної пазухи становило від 1,72 до 2,24 мм, при цьому прохідність широкого отвору пазухи залишалася незміненою. Під час передімплантаційного планування ми дійшли висновку, що гіперостоз нижньої стінки верхньощелепної пазухи сформувався внаслідок тривалої внутрішньопазушної періостальної реакції на хронічну періапікальну інфекцію зуба 1.6.

Корональні та аксіальні проєкції конусно-променевої комп’ютерної томографії з лінійними та дрібноточковими кальцифікатами, панелі A і B

РИСУНОК 1. Корональні (A) та аксіальні (B) проєкції конусно-променевої комп’ютерної томографії пацієнтки європеоїдної раси віком 58 років. Стрілкою позначений лінійний кальцифікат із чіткими рівними контурами (довжиною 10,04 мм у передньозадньому напрямку та товщиною 2,21 мм), локалізований уздовж латеральної стінки правої верхньощелепної пазухи. Наконечниками стрілок позначені дрібні точкові кальцифікати. Вигнута стрілка вказує на періапікальне ураження біля піднебінного кореня зуба 1.6, а зірочкою позначені запальні зміни слизової оболонки навколо кальцифікатів.

Хірургічне втручання включало видалення зуба 1.6 (рис. 2) та формування латерального кісткового вікна. Після виконання остеотомії латеральної стінки верхньощелепної пазухи між її внутрішньою поверхнею та латеральним лінійним кальцифікатом було виявлено тонкий шар фіброзної тканини. Фіброзну тканину в ділянці кісткового вікна видалили за допомогою бору. Після цього виконали контрольовану перфорацію латерального лінійного кальцифікату (тобто кальцифікатотомію). Далі підняли (відшарували) мембрану Шнайдера і, після встановлення колагенової мембрани, провели кісткову пластику та ушивання клаптя.

Післяопераційний період перебігав без ускладнень.

Інтраопераційний вигляд латерального кісткового вікна та піднятого дна пазухи після кальцифікатотомії, панелі A і B

РИСУНОК 2. Інтраопераційний вигляд після видалення зуба 1.6. На зображенні (А) продемонстроване сформоване латеральне кісткове вікно для підняття (відшарування) мембрани Шнайдера в ділянці латерального лінійного внутрішньопазушного кальцифікату (стрілка). Наконечником стрілки позначений тонкий шар фіброзної тканини між внутрішньою поверхнею верхньощелепної пазухи та лінійним кальцифікатом, перфорованим за допомогою бору. На зображенні (B) продемонстроване підняте дно верхньощелепної пазухи після виконання кальцифікатотомії.

Обговорення

Внутрішньопазушні кальцифікати, що трапляються лише у 2,4 % випадків за даними комп’ютерної томографії верхньощелепної пазухи, можуть становити складну клінічну проблему для лікарів-імплантологів.⁷ Під час виконання синус-ліфтинга вкрай важливо уникати перфорацій.¹⁰ За наявності лінійних кальцифікатів запобігання таким перфораціям може викликати труднощі, особливо в лікарів із недостатнім практичним досвідом. Саме тому так важливо розуміти анатомічні варіанти внутрішньопазушних кальцифікатів та методи ведення випадків пацієнтів з перфораціями.

Юн та співавт. описали чотири морфологічні варіанти¹ внутрішньопазушних кальцифікатів:

дрібноточкові;
вузлові неправильної форми;
округлі або у вигляді яєчної шкаралупи;
лінійні з чіткими рівними контурами.

Відповідно до класифікації Юн та співавт., за локалізацією внутрішньопазушні кальцифікати поділяють на: 1) центральні; 2) периферичні; 3) змішані.¹

Автори наголошують, що внутрішньопазушні кальцифікати можуть також виникати при таких запальних захворюваннях верхньощелепної пазухи, як мукоцеле.¹ Це підтверджує й наш клінічний випадок, у якому ми виявили два округлі набряки слизової оболонки. До того ж, периферичне розташування кальцифікатів у нашому випадку підтвердило твердження Момені та співавт. про те, що периферично локалізовані кальцифікати характерні для негрибкового синуситу.³

Обговорюючи рідкісні випадки утворення «пазушних каменів», деякі автори зазначають, що такі утворення (сіалоліти) можуть бути наслідком дистрофічної кальцифікації.^1,6

Чен та співавт. запропонували класифікацію, що включає шість груп патологічних станів верхньощелепної пазухи та полегшує передімплантаційне обстеження, а також передопераційну синоназальну оцінку перед виконанням синус-ліфтингу.⁷ Відповідно до цієї класифікації, до 6-ї групи належать зміни, виявлені за даними комп’ютерної томографії, зокрема наявність кальцифікатів у верхньощелепній пазусі.⁷

Висновки

Підсумовуючи, цим клінічним випадком ми не лише описали рідкісну внутрішньопазушну патологію у вигляді кальцифікатів, а й застосували новий хірургічний підхід до її лікування. Одним з його етапів є «кальцифікатотомія» – контрольована перфорація внутрішньопазушного кальцифікату в ділянці виконання латерального синус-ліфтингу.

Отже, наш презентований клінічний випадок, у якому висота куполоподібних випинань слизової оболонки перевищувала середній рівень верхньощелепної пазухи, може сприяти розширенню показань до виконання синус-ліфтингу у пацієнтів, які відповідно до класифікації Чен належать до 6-ї групи патологічних станів верхньощелепної пазухи. Необхідні подальші дослідження на більшій вибірці клінічних випадків.

Внесок співавторів

Концептуалізація: І. В. Нагорняк. Збір та інтерпретація даних: М. О. Жалдак, І. В. Нагорняк. Підготовка рукопису: І. В. Нагорняк. Критичне рецензування рукопису: І. В. Нагорняк, М. О. Жалдак. Затвердження остаточної версії рукопису: усі автори.

Про автора

Іван В. Нагорняк — доктор філософії (PhD), лікар-стоматолог-хірург, приватна клініка, м. Київ, Україна.

Література

Юн Дж. Х., На Д. Г., Бйон Х. С., Ко Й. Х., Чон С. К., Дон Х. Дж. Кальцифікати при хронічному верхньощелепному синуситі: порівняння даних комп’ютерної томографії з результатами гістопатологічного дослідження. Американський журнал нейрорадіології. 1999;20(4):571–4.
Тові Ф., Бенхаррох Д., Гатот А., Герцану Й. Остеобластичний остеїт верхньощелепної пазухи. Ларингоскоп. 1992;102(4):426–30. https://doi.org/10.1288/00005537-199204000-00010
Момені А. К., Робертс С. С., Чу Ф. С. Візуалізація хронічних і рідкісних захворювань носа та приносових пазух: огляд. Американський журнал рентгенології. 2007;189(6 дод.):С.35–45. https://doi.org/10.2214/AJR.07.7031
Естрела С., Порто О. С., Коста Н. Л., Гарроте Мда С., Декурсіо Д. А., Буено М. Р., Сілва Б. С. Виражений реактивний остеогенез верхньощелепної пазухи, асоційований із вторинною інфекцією кореневого каналу, виявлений за допомогою конусно-променевої комп’ютерної томографії. Журнал ендодонтії. 2015;41(12):2068–78. https://doi.org/10.1016/j.joen.2015.09.004
Шеной В., Маллер В. Антроліт верхньощелепної пазухи як рідкісна причина рецидивуючого синуситу. Клінічні випадки в отоларингології. 2013;2013:527152. https://doi.org/10.1155/2013/527152
Сом П. М., Лідов М. Значення рентгеноконтрастних утворень у порожнині носа та приносових пазухах: осифікація, кальцифікація чи залишкова кісткова тканина? Американський журнал нейрорадіології. 1994;15:917–22.
Чен Ю. В., Лі Ф. Я., Чан П. Х., Хуан Ч. Ч., Фу Ч. Х., Хуан Ч. Ч., Лі Т. Ж. Парадигма оцінки стану та ведення верхньощелепної пазухи перед дентальною імплантацією. Ларингоскоп. 2018;128(6):1261–7. https://doi.org/10.1002/lary.26856
Чен Ю. В., Хуан Ч. Ч., Чан П. Х., Чен Ч., Ву Ч. Ч., Фу Ч. Х., Лі Т. Дж. Особливості та нова парадигма лікування хронічного риносинуситу, пов’язаного з дентальною імплантацією. Американський журнал ринології та алергології. 2013;27(3):237–44. https://doi.org/10.2500/ajra.2013.27.3884
Вейофф М. Р. Набряки слизової оболонки, мукоцеле та поліпи приносових пазух. Хвороби пазух носа за ред. М. Е. Гершвіна, Г. А. Інкаудо, м. Тотова, штат Нью-Джерсі: Humana Press, 1996:273–90. https://doi.org/10.1007/978-1-4612-0225-7_12
Нагорняк І. В. Синус-ліфтинг: аналіз перфорацій мембрани Шнайдера. Журнал з діагностики та лікування патології ротової порожнини і щелепно-лицевої патології. 2020;4(10):191–3. https://doi.org/10.23999/j.dtomp.2020.10.2

До списку публікацій