Синус-ліфтинг: аналіз перфорацій мембрани Шнайдера

Іван В. Нагорняк

Журнал з діагностики та лікування патології ротової порожнини і щелепно-лицевої патології (DTJournal). Рубрика «Експертний погляд». 2020;4(10):191–3

Іван Нагорняк — автор статті. Це офіційний український переклад статті, опублікованої англійською мовою в рецензованому науковому журналі DTJournal.
Рукопис отримано: 15 вересня 2020 · Прийнято до публікації: 11 жовтня 2020 · Опубліковано онлайн: 31 жовтня 2020.
Оригінал (англ.) та DOI: https://doi.org/10.23999/j.dtomp.2020.10.2
Переклад (Бюро перекладів): AZURIT.
© 2020 OMF Publishing, LLC. Стаття відкритого доступу, ліцензія Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International.
Завантажити PDF (укр.) Завантажити PDF (англ.)
До списку публікацій

Ускладнення, що виникають під час або після виконання операції підняття дна верхньощелепної пазухи (синус-ліфтингу), є предметом ретельного вивчення фахівцями різних галузей.1 До інтраопераційних ускладнень належать: перфорація мембрани Шнайдера, кровотеча, перелом щічної кісткової пластинки, недосягнення первинної стабільності імплантату та ушкодження підочноямкового нерва.1 Післяопераційні ускладнення зазвичай поділяють на гострі та хронічні;2 до них належать кровотеча, витік кістковопластичного матеріалу, розходження країв операційної рани, інфекційні ускладнення, зміщення імплантату в порожнину верхньощелепної пазухи та зміни слизової оболонки.1

За даними Бароне та співавт.,3 перфорація мембрани Шнайдера (синонім: слизово-окісна оболонка верхньощелепної пазухи) є найпоширенішим ускладненням синус-ліфтингу та спостерігається приблизно у 25 % випадків виконання цієї операції. За результатами окремих досліджень, частота виникнення перфорації може досягати 56 %.1

Залежно від методики підняття дна верхньощелепної пазухи застосовують дві класифікації перфорацій мембрани Шнайдера: 1) для латерального та 2) для транскрестального синус-ліфтингу. У разі виконання латерального (синоніми: прямого, відкритого)4 синус-ліфтингу перфорації класифікують на чотири класи5 відповідно до класифікації Фугаццотто та Влассіса, запропонованої у 2003 році, яка є спрощеною версією п’ятикласової класифікації6 цих самих авторів, опублікованої у 1999 році.

Класифікація Фугаццотто та Влассіса, запропонована у 2003 році, містить чотири класи перфорацій: клас I, клас II, клас III та клас IV.5 Клас III поділяється на підкласи IIIA і IIIB. До підкласу IIIA належать перфорації, розташовані вздовж латеральної або краніальної стінки сформованого кісткового вікна, за умови, що ділянка аугментації простягається щонайменше на 4–5 мм за межі перфорації та забезпечує достатній простір для виконання додаткової остеотомії. Підклас IIIB характеризується тими самими критеріями, що й підклас IIIA, однак без достатнього простору для виконання додаткової остеотомії.

У разі виконання транскрестального синус-ліфтингу перфорації класифікують за Тавеллі та співавт.7 на три типи:

  • Тип I – мала перфорація, спричинена імплантологічним свердлом.
  • Тип I – велика перфорація, спричинена свердлом.
  • Тип II – перфорація, що виникає внаслідок неконтрольованого прикладання зусиль під час відшарування мембрани Шнайдера або її колапсу під час внесення кістковопластичного матеріалу, що призводить до міграції матеріалу в порожнину верхньощелепної пазухи.
  • Тип III – перфорація, що може виникати під час встановлення дентального імплантату та залишатися прихованою його тілом.

Як уникнути перфорації?

Бекер та співавт.8, а також Турба і Маарек1 описали чинники, що підвищують ризик перфорації мембрани Шнайдера: 1) попередні хірургічні втручання на верхньощелепній пазусі (зокрема утворення рубцевої тканини); 2) наявність кісткових перегородок (септ); 3) мала товщина мембрани; 4) зрощення з м’якими тканинами; 5) кісти або інша патологія верхньощелепної пазухи; 6) помилка хірурга; 7) надмірне внесення кістковопластичного матеріалу.

Кендрік зазначає,9 що знизити ризик перфорації можна завдяки ретельній оцінці даних передопераційної комп’ютерної томографії (КТ), яка дає змогу визначити:

  1. Товщину кісткової стінки верхньощелепної пазухи.
  2. Локалізацію кісткових перегородок (септ).
  3. Товщину мембрани Шнайдера, оскільки частота її перфорації є вищою, якщо товщина мембрани становить менше 1,5 мм.1

Хірургічна тактика

Ернандес-Альфаро та співавт.10 у 2008 році запропонували шість методів усунення перфорацій мембрани Шнайдера: накладання швів (11 % випадків), застосування резорбувальної колагенової мембрани (42,30 %), поєднання кортикальної кісткової пластинки з резорбувальною колагеновою мембраною (26,92 %), кортикальну кісткову пластинку (3,84 %), поєднання кортикальної кісткової пластинки з жировим тілом Біша (9,61 %), а також пластику кістковим блоком (5,76 %).

Барбу та співавт.11 у 2019 році описали дві методики усунення розривів мембрани: накладання швів (51 % випадків) та герметизацію дефекту за допомогою колагенової мембрани з повільною резорбцією (49 % випадків).

Бек-Бройхзіттер та співавт.12 у 2020 році описали шість методів усунення перфорацій мембрани Шнайдера: відсутність втручання, накладання швів, застосування фібринового клею, використання резорбувальної колагенової мембрани, поєднання накладання швів із фібриновим клеєм, а також поєднання накладання швів із резорбувальною колагеновою мембраною. У 56 % випадків для закриття перфорації застосовували резорбувальну колагенову мембрану, тоді як у 20 % випадків використовували поєднання накладання швів із колагеновою мембраною.

Таким чином, результати досліджень усіх трьох груп хірургів підтверджують провідну роль застосування резорбувальної колагенової мембрани серед інших методів усунення перфорацій, частота використання якої становила 42,30 %, 49 % та 56 % відповідно.

У моїй клінічній практиці резорбувальна колагенова мембрана профілактично застосовується під час кожного латерального (прямого) синус-ліфтингу незалежно від наявності чи відсутності перфорації (рис. 1). Водночас слід враховувати висновок Юнеса і Букарама: якщо усунення перфорації є неможливим, операцію синус-ліфтингу припиняють, а повторне втручання планують через три місяці.13

Неускладнений латеральний синус-ліфтинг без ознак перфорації мембрани Шнайдера, панелі A і Б

РИСУНОК 1. Неускладнений латеральний синус-ліфтинг (голівка стрілки), виконаний із застосуванням методики повної остеотомії, у 37-річного пацієнта. Ознак перфорації мембрани Шнайдера (стрілка) не виявлено (А). З профілактичною метою одночасно з кістковою аугментацією із застосуванням кісткового матеріалу на основі губчастої кістки великої рогатої худоби (гранули розміром 1–2 мм) (зірочка) використано резорбувальну колагенову мембрану розміром 25 × 25 мм (крапка) (Б).

П’єзохірургія

З огляду на дані, згідно з якими застосування п’єзохірургії дає змогу знизити ризик перфорації мембрани Шнайдера на 75 %, п’єзохірургічне обладнання слід розглядати як невід’ємний елемент оснащення клінік, що спеціалізуються на операціях синус-аугментації.13 На мою думку, єдиними незначними недоліками цієї технології є збільшення тривалості оперативного втручання14 та висока вартість п’єзохірургічного обладнання.

Підсумовуючи наведені дані, слід наголосити на важливості застосування резорбувальної колагенової мембрани у випадках невеликих (< 5 мм), великих (5–10 мм) і навіть повних (масивних) розривів мембрани Шнайдера.1 З огляду на власний клінічний досвід, використання колагенової мембрани доцільне навіть за відсутності перфорації.

Про автора

Іван В. Нагорняк — хірург-стоматолог, доктор філософії, приватна стоматологічна практика, м. Київ, Україна.

Література

  1. Турба Б., Маарек Г. Ускладнення кісткової аугментації верхньощелепної пазухи: профілактика та лікування. У кн.: Юнес Р., Надер Н., Хурі Г. (ред.). Методики синус-аугментації. Чам: Springer; 2015:195–233. https://doi.org/10.1007/978-3-319-11448-4_8
  2. Кім Дж., Джанг Г. Огляд ускладнень аугментації верхньощелепної пазухи та сучасних методів їх лікування. Журнал Корейської асоціації оральної та щелепно-лицевої хірургії. 2019;45(4):220–224. https://doi.org/10.5125/jkaoms.2019.45.4.220
  3. Бароне А., Сантіні С., Сбордоне Л., Креспі Р., Ковані У. Клінічне дослідження результатів та ускладнень, пов’язаних з аугментацією верхньощелепної пазухи. Міжнародний журнал оральних та щелепно-лицевих імплантатів. 2006;21(1):81–5.
  4. Нагорняк І. В. Латеральний синус-ліфтинг. Журнал з діагностики та лікування патології ротової порожнини і щелепно-лицевої патології. 2020;4(9):178. https://doi.org/10.23999/j.dtomp.2020.9.4
  5. Фугаццотто П. А., Влассіс Дж. Спрощена класифікація та система усунення перфорацій мембрани верхньощелепної пазухи. Журнал пародонтології. 2003;74(10):1534–1541. https://doi.org/10.1902/jop.2003.74.10.1534
  6. Влассіс Дж. М., Фугаццотто П. А. Класифікаційна система перфорацій мембрани верхньощелепної пазухи під час процедур аугментації та методи їх усунення. Журнал пародонтології. 1999;70(6):692–699. https://doi.org/10.1902/jop.1999.70.6.692
  7. Тавеллі Л., Боргоново А. Е., Салех М. Г., Равіда А., Чан Г. Л., Ван Г. Л. Класифікація перфорацій мембрани верхньощелепної пазухи, що виникають під час транскрестального підняття дна верхньощелепної пазухи, та підходи до їх лікування. Міжнародний журнал пародонтології та ортопедичної стоматології. 2020;40(1):111–118. https://doi.org/10.11607/prd.3602
  8. Бекер С. Т., Тергайден Г., Штайнріде А., Беренс Е., Шпрінгер І., Вільтфанг Й. Проспективне дослідження 41 випадку перфорації мембрани Шнайдера під час підняття дна верхньощелепної пазухи. Клінічні дослідження в галузі оральної імплантології. 2008;19(12):1285−1289. https://doi.org/10.1111/j.1600-0501.2008.01612.x
  9. Кендрік Д. Е. Лікування ускладнень процедур синус-ліфтингу. У кн.: Толстунов Л. (ред.). Горизонтальна аугментація альвеолярного гребеня в дентальній імплантології: хірургічний посібник. 1-ше вид. Гобокен, штат Нью-Джерсі: Wiley; 2016:194−8. https://doi.org/10.1002/9781119082835.ch19
  10. Ернандес-Альфаро Ф., Торрадефлот М. М., Марті К. Поширеність перфорацій мембрани Шнайдера під час синус-ліфтингу та підходи до їх усунення. Клінічні дослідження в галузі оральної імплантології. 2008;19(1):91–98. https://doi.org/10.1111/j.1600-0501.2007.01372.x
  11. Барбу Г. М., Янку С. А., Джарджур-Міреа І., Міньонья М. Д., Самет Н., Кальво-Гірадо Х. Л. Усунення перфорацій мембрани Шнайдера під час процедур синус-аугментації: попереднє порівняння двох різних підходів. Журнал клінічної медицини. 2019;8(9):1491. https://doi.org/10.3390/jcm8091491
  12. Бек-Бройхзіттер Б. Е., Герле М., Вільтфанг Й., Бекер С. Т. Перфорація мембрани Шнайдера під час підняття дна верхньощелепної пазухи: чи є вона фактором ризику для довгострокового успіху дентальних імплантатів? Оральна та щелепно-лицева хірургія. 2020;24(2):151–156. https://doi.org/10.1007/s10006-020-00829-8
  13. Юнес Р., Букарам М. Латеральний підхід до синус-аугментації: огляд і сучасні досягнення. У кн.: Юнес Р., Надер Н., Хурі Г. (ред.). Методики синус-аугментації. Чам: Springer; 2015:65–103. https://doi.org/10.1007/978-3-319-11448-4_5
  14. Порівняння п’єзохірургії та ротаційних інструментів під час підняття дна верхньощелепної пазухи: систематичний огляд. Клінічні дослідження в галузі оральної імплантології. 2017;28(S14):476. https://doi.org/10.1111/clr.473_13042
До списку публікацій